長期困擾保險公司的數據缺失、信息不對稱問題有望得到解決。

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『A智慧保』從業內證實，醫保與商保將“破壁”。日前，國家金融監管總局與國家醫保局就推進商業健康保險信息平臺與國家醫療保障信息平臺信息共享的協議向各省級醫保局征求意見。

商業保險是基本醫療保險的重要補充，也是多層次醫療保障體系中的重要一分子。此前醫保與商保信息互通早有討論，在數據要素不斷放開的大背景下，近年數據信息共享持續推進，標志性事件包括2021年12個城市啟動醫保個人信息授權查詢和使用試點、2022年全國統一醫保信息平臺建成等。

本次意見稿進一步“對癥下藥”，擬定了商保和醫保信息共享的五大領域，基本覆蓋了歷史全量數據和個體實時數據。受訪人士對『A智慧保』表示，前者對險種定價有意義，后者對核保核賠有意義。而這又或成為健康險“風控難”乃至“盈利難”能夠破局的關鍵，并將為商業健康險產品創新提供土壤，同時為醫保支付分擔壓力。

從意見稿內容看，兩部門擬定了商保和醫保信息共享的五大領域：

通過大病保險、長期護理保險等政策性業務領域的信息共享；通過基本醫保和商業健康險在藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，及定點醫藥機構和醫護人員等方面的信息共享；通過基本醫保及商業健康險歷史數據匯總分析的信息共享；通過基本醫保和商業健康險在定點醫藥機構支付結算情況的信息共享；通過基本醫保參保報銷和商業健康險投保理賠情況的信息共享。

可以看出，信息共享領域基本覆蓋了歷史全量數據和個體實時數據。遠盟康健副總裁袁野對『A智慧保』表示，醫保數據具體有兩方面價值，歷史全量數據對險種定價有意義，個體實時數據對核保和核賠有意義。

在合作形式上，意見稿明確，根據保險公司和銀行等金融機構、各級醫保部門及相關行業組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業健康險信息平臺、國家醫保信息平臺，通過“總對總”對接，以適當的方式進行信息共享。

兩部門還給出“時間表”：計劃在“十四五”期間，分步建成流程規范、制度完善且技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫保數據。也就是說，這一信息共享機制擬于2025年底前落地。

這是近年醫保醫療信息共享的又一里程碑。『A智慧保』梳理公開資料發現，在數據要素不斷放開的大背景下，近年數據信息共享正在加速推進。

2019年以來，有關部門先后印發多份文件，推動醫保醫療信息橫向縱向交換，其中“橫向”指國家醫保局與人社部、衛生健康、稅務等部門以及醫院、藥店、銀行、商保機構等單位信息交換，“縱向”指國家、省、市、縣、鄉互聯互通；2021年9月，12個城市啟動醫保個人信息授權查詢和使用試點，發揮醫保數據資源的作用，為群眾在辦理商保投保、理賠申請等手續時提供便利；2022年上半年，全國統一醫保信息平臺建成，解決了數據分散、數據標準不統一等問題，架起了覆蓋全國的醫保結算“高速公路”，且所有統籌地區均可實現跨省異地就醫線上備案。

就在一個月前（5月18日），國家醫保局副局長黃華波出席國新辦發布會時表示，在厘清基本醫療保險與商業醫療保險責任邊界的基礎上，醫保部門探索采取了一些措施，來助力商業醫療保險發展，“著力推動信息共享”就是三個著力點之一。他透露，下一步將會同相關部門，積極探索基本醫保和商業醫療險協同發展、互補互促的適宜路徑與有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫療保障需求。

信息互通之所以如此重要，是因為這對于商業保險風險管理、優化理賠具有重大意義。在此前很長一段時間里，信息不對稱帶來的諸多問題困擾著保險公司。

騙保就是問題之一，健康險、車險都是“重災區”。“開發適當的健康險產品相對容易，但投保人、醫療機構與保險公司三方之間的利益沖突卻難以協調和管理，容易導致醫療費用失控。”有業內人士曾舉例稱，如醫生是否根據患者的實際需要提供診斷治療、患者醫療消費是否合理、是否帶病投保等，保險公司多受限于專業技術或運營成本，很難逐一驗證，導致經營風險很大。

除了健康險關系中的三方并非同一利益主體，廣發證券團隊進一步指出，三方之間信息不對稱，也是商業健康險市場存在大量道德風險和逆向選擇的主因。

針對保險欺詐，原銀保監會曾開展“反保險欺詐專項行動”，開展行動的兩年內，全國保險業向公安機關移送欺詐線索2.8萬余條，公安機關立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。足見欺詐案件之多。

由于數據不足，還會導致健康險綜合成本率高企，以及健康險面臨“盈利難”。翻閱保險公司財報，不少公司短期健康險的綜合成本率甚至高于車險，且連續幾年承保虧損。

“盈利難的主因就在于保險公司與投保人群之間的信息不對稱。”有保險公司人士坦言。國內商業保險公司游離在社保之外，苦于數據缺失，保險公司嘗試過以提價策略應對，但容易導致惡性循環，即保險價格越高，健康人群購買意愿越弱，而留下來的人群逆選擇風險更大。此外，保險公司還開展過產品策略，以“保險+醫療服務”來緩解逆選擇，即在醫療服務上加大布局，降低投保人患病風險，這也是為何許多健康險公司布局醫療產業。

“若意見稿最終落地，對打破基本醫保與商業健康險之前信息孤島是不言而喻的。”首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中表示，這是對我國多層次醫療保障制度的重大完善。有業內人士對『A智慧保』特別指出，如果意見稿最終實行，對數據積累不多的小公司在產品開發方面更為利好。

隨著人口老齡化加劇、居民健康保障意識提升，近年健康險市場持續火熱，就短期健康險而言，目前已是財險公司僅次于車險的第二大險種，近些年在市場上涌現出百萬醫療險、惠民保等“網紅”產品。不過，由于產品與服務同質化明顯，這背后就與數據缺失有關。

“從疾病產生機理到疾病預防，從疾病治療到康復，整個閉環的數據都是缺失的。沒有數據就無法定價，沒有定價就沒有產品。”一家頭部健康險公司高管直言。

打通醫保數據將為商業健康險產品創新提供土壤。東吳證券團隊認為，若醫保數據共享放開，有望在產品開發和精算定價環節提升精細化水平，賦能保險產品持續進化升級，精算定價能力實現提升。

“面向慢病人群的險種，因為信息不對稱，核保難度大，所以精算定價要有充分的余量對沖未知風險。如果醫保可以隨時對接核保基線數據，精準開發產品，保費就會降下來。商業保險行業進入非標人群保險的風控難題有效解決，保險公司會把風險管理的重點放在健康風險的主動管理上，引導更多的預防性健康消費以及防止二次入院的預防性護理和預防性康復上，形成以健康管理為理念的新的健康保險設計邏輯，進入一個更廣泛的保險消費市場。”袁野說道。

不僅如此，商業健康險的進一步發展及多層次醫療保障體系的完善，也將為醫保支付分擔壓力。國家醫保局年初在回復全國人大代表建議時表示，居民醫保基金近年來一直處于緊平衡狀態，2021年結余率僅為4.4%，個別省份甚至出現基金赤字。對此，國家醫保局近年相繼開展醫保支付方式改革、醫保藥品目錄準入談判和集采等工作，為醫保“減負”。

“社會保險存在的意義是促進化解社會矛盾，隨著社會發展日趨多元化，必然會提出多層次訴求。我們要遵循的原則是社會保險保基本，商業保險及互助慈善等補充性保障體系要作為國家戰略性安排，以多層次的保障體系解決多元化的需求。”國家醫療保障局原副局長陳金甫近期在一場公開活動中稱。

在醫保與商保信息“破壁”過程中也需要注意一些問題，比如機構間數據指標的通用性、數據安全等。袁野還提到，信息互通對第三方非常利好，但提高了對保險公司專業能力的要求，例如是否真正可以管理健康風險、如何通過初級保健和基礎診療場景很好地實施風險管理，這些都需要關注。

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